高血壓腦出血的外科規范化治療新進展
發布日期:2021-04-26 14:22:33 來源:中華醫學信息導報 作者:哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經外科 魯恩州 孫京先 楊光 趙世光 瀏覽次數:

趙世光


自發性腦出血是指一種顱內血管在病理狀態下破裂,導致血腫在腦實質和/或腦室內形成的非創傷性出血,而高血壓腦出血是其中的主要原因。流行病學研究顯示,我國的高血壓腦出血發病率為50.6/10萬~80.7/10萬,其發病年齡多數在50歲以上,患者往往有血壓控制不佳的病史。高血壓腦出血最常見的部位在殼核、小腦和腦葉皮層下,而腦干、腦室和丘腦的出血比較少見。盡管目前針對高血壓腦出血的外科治療有所改進,但治療效果仍不甚理想,多數幸存者治療之后在感覺和運動功能方面出現了不同程度的缺失,給社會帶來了極大的經濟負擔。因此,醫務工作者一直在尋找更加有效的治療方法。


規范化治療現狀

血腫清除術對于高血壓腦出血患者是有積極治療意義的,不僅可以解除血腫對周圍腦組織的壓迫,降低顱內壓,還可以防止血腫對健康腦組織的毒性作用。目前,外科治療方法經歷了開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術、立體定向血腫清除術和神經內鏡下血腫清除術的發展。近年的臨床研究對這些手術方法的優劣進行了分析。

與保守治療和開顱手術相比,微創手術在治療高血壓腦出血的安全性和有效性方面還存在著爭議。Tang等認為,與開顱手術和保守治療相比,微創手術可以降低患者的病死率并且顯著改善患者的預后和生活質量。多項關于神經內鏡手術和開顱手術治療高血壓腦出血的研究表明:與開顱手術相比,神經內鏡手術可以提高患者的GFO(good functionaloutcome)評分和血腫清除率,降低病死率和出血量,同時還縮短了患者的手術時間、住院時間和在重癥監護病房的時間。此外,神經內鏡手術在預防術后感染和并發癥方面也有著積極的作用。但是在降低術后再出血發生率方面并沒有明顯的優勢。同時,神經內鏡手術對術者的要求比較高,而且往往需要與磁共振成像、超聲等其他設備聯合使用才能發揮較好的效果,這些都限制了其在基層醫院的大規模應用。

Shao等認為,與傳統的開顱手術相比,小骨窗血腫清除術可以縮短患者的住院時間和手術時間,但是并不能降低血腫清除率、術后再出血率和感染率。小骨窗血腫清除術憑借其損傷小、手術時間短的優勢在未來有著較好的發展前景。但是因為骨窗的限制,導致其在某些深部血腫的治療方面受到了限制。Gui等研究了126例高血壓腦出血患者,其中63例接受神經內鏡手術治療,63例接受小骨窗血腫清除術治療。結果表明:神經內鏡手術在縮短手術時間,減少術中出血和提高血腫清除率方面有著顯著的優勢。此外,接受神經內鏡手術治療的患者有著更低的術后并發癥發生率和更好的預后。

Mao等開展了立體定向軟通道穿刺引流術治療高血壓腦出血的療效研究。他們發現,與小骨窗血腫清除術相比,立體定向軟通道穿刺引流術可以快速有效地清除血腫,并且具有創傷小、恢復快和術后肺部感染、尿路感染和肝腎功能障礙等并發癥發生率低的優點。同時,立體定向軟通道穿刺引流術還促進了患者感覺和運動功能的恢復,提高了患者術后的生活質量,有效改善了預后。但立體定向穿刺引流術也有一定的缺點:(1)清除血腫不夠迅速;(2)如果在治療的過程中聯合尿激酶等藥物的話,有引起二次出血的風險;(3)步驟比較繁瑣,達不到急診手術的要求。

微創顱腔穿刺技術也被越來越多地用于高血壓腦出血的治療。Xia等評估了硬通道和軟通道微創顱腔穿刺術治療高血壓腦出血的療效差異。結果表明:與硬通道相比,軟通道微創顱腔穿刺術具有減輕血腫周圍腦組織水腫,降低腦出血部位氧化應激水平和炎癥反應的優勢,是高血壓腦出血的理想治療手段。一項納入了108例高血壓腦出血病歷資料的回顧性研究表明:與微創穿刺引流術相比,神經內鏡血腫清除術在血腫清除率、顱內感染結局、平均重癥監護病房住院時間和術后早期康復時間方面更有優勢。Liang等開展的研究表明:在高血壓殼核出血治療后神經功能改善、降低死亡率、提高患者獨立生活能力和改善預后方面,微創顱內血腫液化引流術要優于開顱手術。


治療手段新進展

隨著腦出血基礎研究領域的進步,人們對腦出血的病理生理過程有了更深入的認識。同時伴隨高端醫療設備制造的發展,近年來一些用于治療高血壓腦出血的新手段被催生。

鑒于CT在腦出血檢查中的獨特優勢,高血壓腦出血患者通常需要在術前、圍手術期和術后進行頭部CT掃描,部分患者即使在手術過程中也需要接受頭部CT檢查。但是,大多數患者為了補液而使用了多條輸液管,很難將這些患者轉移到CT掃描室進行頭CT檢查。在這種情況下,便攜式頭部CT的使用就顯得十分重要。Zhang等開展的研究結果顯示:使用便攜式3D頭部CT進行三維重建圖像引導下的鎖孔顯微血腫清除術是一種快速、微創的血腫清除方法。

立體定向技術經過這些年來不斷地發展,目前在許多醫院被用來精準靶向治療顱內深部血腫。而近年來出現的機器人輔助立體定向技術則提供了三維可視化和多模態圖像融合技術,輔助醫生規劃最佳血腫穿刺路徑。機械手臂可自由定位于規劃好的手術靶點,移動精度在1 mm以內。Wang等開展的研究顯示:與保守治療相比,無框架立體定向血腫穿刺引流術顯著降低了患者的平均住院時間和平均住院費用。同時,術后3個月隨訪表明:所有患者的神經功能和生活質量均有所改善。醫用神經外科機器人可以根據血腫的位置和形狀精確規劃手術路徑,并具有創傷小、對腦內深部血腫定位精準度高等優點。對于高血壓腦出血患者來說,機器人輔助立體定向技術是一種安全高效的血腫引流和清除方法,具有良好的發展前景。


需要注意的問題

隨著神經內鏡手術在各大醫院的廣泛開展,越來越多的高血壓腦出血患者開始接受這種新的治療方法。因為神經內鏡手術強調微創性,其狹窄的手術切口對血腫清除率產生了影響。Hayashi等開展的回顧性研究對影響血腫清除率的因素進行了分析。研究納入了28例血腫體積>30 ml、發作24 h內入院、格拉斯哥昏迷評分≥4分的患者,結果顯示:為了在術后獲得較好的血腫清除率,主刀醫生應具有豐富的手術經驗(已進行超過10例神經內鏡血腫清除術)。此外,從血腫清除率的角度來看,該手術方式對于合并有慢性腎功能衰竭或肝硬化的患者來說并不是最佳的術式。

高血壓腦出血術后并發的顱內感染是影響患者預后的重要因素。目前的常規治療效果不佳。Chen等開展了腰大池引流聯合鞘內注射抗生素治療高血壓腦出血術后顱內感染的療效研究。結果表明:腰大池引流聯合鞘內注射抗生素治療可以明顯改善感染控制時間和控制率,同時降低腦積水發生率。


小結與展望

雖然有越來越多的治療方法被發明出來治療高血壓腦出血,但是目前的治療困境在于如何選擇對患者最有利的手術方式。我國目前缺乏相應的外科治療規范。

一項跨國的大型、多中心隨機臨床試驗(STICH研究)表明:相比于保守治療,早期開顱手術并不能顯著降低高血壓腦出血患者的病死率、改善患者預后。但是該試驗有一定的局限性。對于出血量大和需要急診手術的患者而言,傳統開顱手術有著其獨特的優勢。通過對各種術式的優劣性比較發現,微創和個體化可能是未來外科治療高血壓腦出血的發展方向。但是合理的術式選擇需要根據患者的年齡、出血部位、血腫的體積和形狀、基礎疾病、家屬意愿、主刀醫生的個人技術水平和當地的醫療條件等進行綜合考量。此外,患者在術前、圍手術期和術后的臨床管理也很重要,多學科協作的卒中單元模式有望在提高患者術后生活質量和改善預后方面發揮更加積極的作用。

(摘自《中華醫學信息導報》2021年第36卷第5期)




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