心力衰竭防治之路任重道遠——心力衰竭的現狀與防治
發布日期:2020-12-22 15:54:08 來源:中華醫學信息導報 作者: 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管內科 程翔 蘇冠華 瀏覽次數:

程翔


心力衰竭(簡稱心衰)是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變,使心室收縮和/或舒張功能發生障礙,從而引起的一組復雜臨床綜合征,主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留。心衰是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段,病死率和再住院率居高不下,被認為是21世紀心血管領域的重大公共衛生挑戰。


心衰的現狀

2019年,中國醫學科學院阜外醫院高潤霖院士、王增武教授等在《歐洲心力衰竭雜志》上發表關于我國心衰流行病學調查的最新結果顯示,在我國年齡≥35歲的居民中,加權的心衰患病率為1.3%,即約有1370萬例心衰患者。這項調查結果顯示,我國心衰的患病率在過去15年間提高了44%,心衰患者增加了900多萬例,可見心衰的防治形勢依然十分嚴峻。

根據左心室射血分數,心衰可分為射血分數降低的心衰(heart failure with reduced ejectionfraction,HFrEF)、射血分數保留的心衰(heart failure with preservedejection fraction,HFpEF)和射血分數中間值的心衰(heart failurewith mid-range ejection fraction,HFmrEF)。中國高血壓調查(China hypertension survey,CHS)研究顯示,HFrEF、HFmrEF和HFpEF加權的患病率分別為0.7%、0.3%和0.3%。在我國的心衰人群中,以HFrEF最為常見。

China-HF注冊研究的數據表明,在我國心衰住院患者中,入院時使用利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)、β受體阻滯劑的比例分別為30.1%、27.0%、25.6%,遠低于歐美、日韓等其他國家的數據。當心衰患者出院時,ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑在我國HFrEF患者中的使用率分別為67.5%、70.0%和74.1%,仍有較大的改進空間。

China-HF注冊研究顯示,我國心衰住院患者進行植入術心律轉復除顫器、心臟再同步化治療植入比例分別為0.3%和0.3%,主動脈內球囊反搏和連續腎臟替代治療比例分別為0.2%和0.3%。我國心衰患者器械治療的比例極低,這一現狀可能部分歸因于臨床醫生對器械治療的適應證把握還不夠準確全面,另一方面可能因為這些治療往往價格昂貴超出心衰患者的經濟承受能力或受到醫保政策的限制所致。


心衰的危險因素

臨床證據顯示,通過控制心衰危險因素有助于延緩或預防心衰的發生。

高血壓

高血壓是心衰最常見、最重要的危險因素,長期有效控制血壓可以使心衰風險降低50%。CHS、研究發現,在合并高血壓的心衰患者中,只有57.7%接受降壓藥物治療,高血壓控制率[血壓<140/90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]僅為14.5%,甚至低于全國的高血壓控制率平均水平(16.3%)。慢性心衰合并高血壓患者建議將血壓控制在130/80 mmHg以下。

血脂異常

  建議根據最新血脂異常管理指南/專家共識進行調脂治療以降低心衰發生的風險。對冠心病患者或冠心病高危人群,推薦使用他汀類藥物預防心衰,必要時聯合使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。

糖尿病

糖尿病是心衰發生的獨立危險因素,尤其女性患者發生心衰的風險更高。建議根據目前糖尿病指南推薦將血糖水平降到理想目標。在合并糖尿病的心衰患者中,降糖藥物建議優先選擇鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑。

其他危險因素

對肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預防心衰發生,戒煙和限酒有助于預防或延緩心衰的發生。對酒精性心肌病患者應嚴格戒酒。


心衰的治療

HFrEF的治療

慢性HFrEF治療目標是改善臨床癥狀和生活質量,預防或逆轉心臟重構,減少再住院,降低病死率。傳統的藥物治療“金三角”包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,已有大量的臨床研究證實它們能夠降低HFrEF患者的病死率和發病率。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(代表藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉)兼有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用,后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質素及其他內源性血管活性肽的水平。PARADIGM-HF研究顯示,與依那普利相比,沙庫巴曲纈沙坦鈉使包括心血管死亡和心衰住院的主要復合終點風險降低20%,心臟性猝死減少20%。目前血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑已被推薦為取代ACEI/ARB的一線抗心衰治療藥物。在特定的HFrEF人群中,聯合伊伐布雷定治療也能進一步降低心血管死亡或心衰住院風險。

隨著臨床證據的不斷增多,鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(代表藥物達格列凈、恩格列凈、卡格列凈)和新型可溶性鳥苷酸環化酶激動劑(代表藥物維利西呱)成為可能進一步改善HFrEF患者預后且富有前景的兩種類型抗心衰新藥。

HFpEF和HFmrEF的治療

HFpEF患者的治療主要針對癥狀、心血管基礎疾病和合并癥、心血管疾病危險因素,采取綜合性治療手段。目前尚無強有力的證據證實任何藥物或器械治療策略可為HFpEF患者帶來明確的預后改善。HFpEF病因學和/或病理生理學的異質性或可解釋適用于HFrEF患者的治療方案在HFpEF患者中往往獲得陰性結果的原因。因此,葛均波院士提出了一種HFpEF的新型分類方法,旨在根據HFpEF的病因進行表型分析,以便在不同表型的患者中進行針對性治療。葛氏分型將HFpEF分成了5種類型,包括血管疾病相關HFpEF、心肌病相關HFpEF、右心和肺動脈疾病相關HFpEF、瓣膜病和心律失常相關HFpEF、心臟外疾病相關HFpEF。

  HFmrEF與HFpEF的臨床表型不盡相同,部分HFmrEF可轉變為HFpEF或HFrEF。目前關于HFmrEF臨床特點、病理生理、治療與預后的臨床證據相對較少。對一些隨機對照試驗的回顧性分析以及薈萃分析表明,ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrEF患者的預后。

心衰治療的未來探索

目前已在部分國家上市或仍處于探索階段的心衰治療手段還包括:①心衰的神經調節裝置治療:如植入式心臟收縮優化電刺激裝置、植入式頸動脈竇神經刺激裝置、腎臟去神經術;②心衰的結構重塑裝置治療:如二尖瓣鉗夾裝置Mitraclip、心梗后瘢痕重塑裝置、左室釘錨重塑裝置;③心衰的干細胞治療:如心臟來源的干細胞、骨髓單個核細胞、骨髓間充質干細胞、骨骼肌成肌細胞;④心衰的基因治療:如肌質網鈣離子ATP酶2a基因、腺苷酸環化酶6基因、基質細胞衍生因子 1基因治療等。上述這些抗心衰治療手段在部分特定的心衰人群中已顯示出明顯的獲益,但仍有待大樣本量、多中心、前瞻性的臨床研究來證實其療效。


心衰的預防

結合我國目前情況,建議從以下幾個方面入手,進行心衰的預防和干預:

1.加強對心衰危險因素的干預和管理,從上游阻斷心衰的發生發展。倡導健康生活方式,加強對血糖、血脂、血壓、肥胖、吸煙、飲酒等心衰危險因素的監測和管理,早發現,早治療,并按照相關指南規范管理,盡早將其控制在合理的范圍。

2.加強對心衰患者自我管理的指導。通過“全國心衰日”義診、健康宣教講座、微信抖音新媒體等多種形式積極開展心衰患者的健康教育活動,形成全社會關注心衰、了解心衰、重視心衰的良好環境。對心衰患者在避免誘因、科學用藥、心理調整、癥狀監測、合理飲食、戒煙限酒、液體限制、運動康復等方面進行科學指導。

3.繼續推進中國心衰中心的建設,促進心衰診治的規范化管理。在心衰中心的建設和運行過程中,加強對基層醫院的培訓指導,不斷完善心衰診治的規范化管理,同時積累中國人自己的心衰大數據,建立科學規范且有中國特色的心衰管理體系。

4.進一步完善國家醫療保險制度和社會慈善救助體系,讓心衰患者獲得更有力的保障。針對全皮下埋藏式心律轉復除顫器、心臟再同步化治療以及心臟移植等心衰治療手段價格昂貴,限制了部分心衰患者的合理使用,建議國家將這些特定心衰治療手段列入大病醫保范疇,提高醫保報銷比例,使更多的心衰患者能夠負擔并從中獲益。(摘自《中華醫學信息導報》2020年第35卷第23期)



Produced By 大漢網絡 大漢版通發布系統 中文天堂最新版在线www-bt天堂网www天堂-电影天堂